스페인어 양식 환자 접수 양식 – 스페인어 "*"는 필수 필드를 나타냅니다. 1일반 정보2낙태 유형 : 의료3낙태 유형 : 절차 적4낙태 유형 : 선호5의료 기록6코로나19 예방접종 현황(베타)7약속 취소 정책(GYN만 해당)(베타)8인구 통계 정보 (낙태에만 해당)9대안, 혜택 및 위험 (낙태에만 해당)10환자 동의 (낙태에만 해당)11마취 / 진정 동의 (절차 적 낙태에만 해당)12사후 관리 지침 (낙태에만 해당) 약속 유형을 선택하십시오.* 낙태 관리 부인과 환자의 성명 먼저, 성 선호하는 이름(선택 사항)(진료기록상의 공식명칭 이외의 호칭을 원하실 경우, 여기에 기재해 주십시오.)발음(선택사항)(이름 발음에 도움이 되셨으면 여기에 입력해주세요.)생년월일(월/일/년) MM 슬래시 DD 슬래시 YYYY 연령에서 번호를 입력하십시오. 0 에 100.오늘 날짜 MM 슬래시 DD 슬래시 YYYY 미성년자 환자 인정* 버지니아에서 임신 중절을 원하는 미성년자는 부모나 보호자가 임신 중절에 서명한 공증된 양식을 가져야 합니다. 이 상자를 체크함으로써 저는 환자 교육자와 이에 대해 논의하고 공증된 양식을 가져오거나 FCHC에서 공증인이 직접 작성하도록 할 것임을 인정합니다. 휴대 전화 번호메시지를 남겨도 될까요? 가능 아니 집 전화 번호유효한 이메일 주소 선호하는 연락 방법 : 이메일 연락처 집 주소 주소 주소 입력란 2 City 알라바마알래스카아메리칸 사모아애리조나아칸소캘리포니아콜로라도코네티컷델라웨어컬럼비아 특별구플로리다조지아괌하와이아이다 호일리노이인디애나아이오와캔자스켄터키루이지애나메인메릴랜드매사추세츠 주미시간미네소타미시시피미주리몬타나네브라스카네바다뉴 햄프셔뉴저지뉴 멕시코뉴욕노스 캐롤라이나노스 다코타북 마리아나 제도오하이오오클라호마오레곤펜실베니아푸에르토 리코로드 아일랜드사우스 캐롤라이나사우스 다코타테네시텍사스유타미국령 버진 아일랜드버몬트버지니아워싱턴주의 NHPI 커뮤니티 구성원을 대상으로 발생한 사건입니다웨스트 버지니아위스콘신와이오밍국군 아메리카국군 유럽국군 태평양 주 정부 우편 번호 여행 확인 VA, DC 또는 MD 외부에서 약속 장소로 여행하는 경우 여기를 확인하십시오. 점령비상 연락 담당자 이름*관계*비상 연락 전화*약국 이름약국 주소 주소 City 알라바마알래스카아메리칸 사모아애리조나아칸소캘리포니아콜로라도코네티컷델라웨어컬럼비아 특별구플로리다조지아괌하와이아이다 호일리노이인디애나아이오와캔자스켄터키루이지애나메인메릴랜드매사추세츠 주미시간미네소타미시시피미주리몬타나네브라스카네바다뉴 햄프셔뉴저지뉴 멕시코뉴욕노스 캐롤라이나노스 다코타북 마리아나 제도오하이오오클라호마오레곤펜실베니아푸에르토 리코로드 아일랜드사우스 캐롤라이나사우스 다코타테네시텍사스유타미국령 버진 아일랜드버몬트버지니아워싱턴주의 NHPI 커뮤니티 구성원을 대상으로 발생한 사건입니다웨스트 버지니아위스콘신와이오밍국군 아메리카국군 유럽국군 태평양 주 정부 우편 번호 약국 전화 번호*추천 의사(다른 의사 사무실에서 추천을 받으신 경우, 여기에 의사 이름을 입력하세요. 그렇지 않은 경우 이 필드를 비워 두세요)SMS / 문자 메시지 알림FCHC (보안 공급 업체 문자 서비스를 통해)는 SMS 문자 메시지로 연락 할 수 있습니다. 문자 메시지에는 약속 알림 및 기타 치료 관련 메시지가 포함될 수 있습니다. 귀하의 전화 번호는 외부에 공개되지 않습니다. SMS 문자 메시지를 수신하지 않으려면 언제든지 STOP에 답장하거나 FCHC에 서면 통지를 제공 할 수 있습니다. 이 필드는 양식을 볼 때 숨겨집니다.TEXT / SMS / Out 확인 나는 언제든지 STOP에 답장하거나 FCHC에 서면 통지를 제공함으로써 SMS 문자 메시지를 수신 거부 할 수 있음을 인정하고 이해합니다. * SMS 문자 / 메시지 수신 거부와 관련하여 위 사항을 확인하려면 상자에 이니셜을 입력하십시오. 약물 낙태(낙태약) 임신을 끝내기 위해 먹는 약은 한 가지가 아닙니다. 우리는 임신을 끝내기 위해 Μifepгistоnе과 Μisopгostol이라는 두 가지 약물을 조합하여 사용합니다. 약물 낙태(일명 "낙태약")는 10주차까지의 안전하고 효과적인 낙태 방법입니다. 주중에는 약 2시간, 토요일에는 3-4시간 정도 진료를 위해 센터에 머물러 주시기 바랍니다. 이 시간 동안 등록, 서류 작성, 검사, 초음파 검사, 의사로부터 약을 받는 등의 시간이 소요됩니다. 절차적 임신 중절 (깨어 있거나 잠들어 있음) 무엇을 기대합니다 의사는 첫 번째 약인 Μifepгistоnе을 줄 것입니다. 이것은 임신을 유지하는 호르몬인 프로게스테론을 차단합니다. 이 호르몬이 없으면 자궁 내막과 임신이 자궁 벽에서 위축됩니다. 두 번째 약물인 Μisopгostol은 집에서 복용하게 되는데, 자궁 경련과 출혈(월경 중과 같은)을 유발하여 끝난 임신을 배출하는 데 도움이 됩니다. 경련과 출혈은 중간에서 심할 수 있습니다. 당사 사무실에서: 첫 번째 알약을 삼키게 됩니다. 첫 번째 약을 복용한 후 얼룩이나 출혈이 생기는 것은 드문 일이 아니지만, 시술은 아직 완료되지 않았습니다. 집에서: 지시에 따라 Μisopгostol 정제를 복용하면 자궁이 수축하고 비워지는 데 도움이 됩니다. 이 약은 집에서 복용합니다. Μisopгostol을 복용한 후에는 출혈과 심한 경련이 있을 수 있으며, 이는 심각하거나 극적이거나 단순히 "나쁜" 생리 중 하나와 비슷할 수 있습니다. 이는 몇 시간 동안 지속될 수 있습니다. 온열 패드는 경련을 완화하는 데 도움이 될 수 있습니다. 메스꺼움, 구토, 설사, 발열, 오한 또는 피곤함을 느낄 수 있습니다. 이러한 증상은 일반적으로 짧은 시간 동안만 지속되고 저절로 사라집니다. 모든 사람의 경험과 편안함 수준은 다를 것입니다. 2(XNUMX)주 후에 후속 건강 보고서를 작성하게 됩니다. 온라인, 전화 또는 직접. 4주(XNUMX) 후에 소변 hCG 호르몬 검사를 받게 됩니다.약물 낙태 - 수신* 이 확인란을 선택함으로써 본인은 위의 약물 낙태 관련 정보를 읽고 확인했음을 인정합니다. 본인은 이러한 유형의 낙태에 대한 본인의 적합성에 영향을 미칠 수있는 제한이있을 수 있으며, 본인의 낙태에 대한 선택은 의사와 본인 간의 합의가 될 것임을 이해합니다. * 절차적 유산은 진공 흡입이라고도 합니다. 이 절차는 흡입을 사용하여 임신을 부드럽게 제거합니다. 실험실 검사(신장, 체중, 혈압, 손가락 찌르기)를 받게 됩니다. 초음파 검사자는 임신 날짜를 측정하기 위해 초음파 검사를 완료합니다. 시술 전 2시간마다 사전 약물 XNUMX개를 투여받게 됩니다. 시술 자체는 5-10분 밖에 걸리지 않으며, 깨어 있거나 잠들어 있는 상태에서도 시술이 가능합니다. 깨어 있는 상태에서는 자궁경부를 마비시키기 위해 리도카인(마취)을 사용하지만 주사로 투여합니다. 수면 상태에서는 마취과 의사가 환자를 잠재웁니다. 집에 갈 준비가 될 때까지 환자 라운지에서 회복합니다.절차적 낙태 - 수신* 이 확인란을 선택함으로써 본인은 절차 적 낙태에 관한 위의 정보를 읽고 확인했음을 인정합니다. 본인은 이러한 유형의 낙태에 대한 본인의 적합성에 영향을 미칠 수있는 제한이있을 수 있으며, 본인의 낙태에 대한 선택은 의사와 본인 간의 합의가 될 것임을 이해합니다. * 알림: 위의 답변은 특정 유형의 낙태 시술에 적용되지 않습니다. 귀하는 어떤 옵션을 사용할 수 있는지 평가하기 위해 귀하와 개인적으로 협력 할 당사 팀의 구성원과 이에 대해 더 논의 할 것입니다.지금까지 검토 한 정보 중 어떤 유형의 낙태에 관심이 있습니까?* 약물 낙태 (낙태 알약) 시술적 유산 - 국소 마취(각성) 시술적 유산 - 정맥 진정(수면 중) 나에게 가장 적합한 것이 무엇인지 아직 잘 모르겠습니다. 의료 기록대략적인 높이(이것은 근사치 일뿐입니다. 저희는 귀하의 방문 예약시 측정 할 것입니다.)대략적인 무게(이것은 근사치 일뿐입니다. 저희는 귀하의 방문 예약시 측정 할 것입니다.)각 임신 유형의 수를 기재하십시오. 없는 경우 0을 표시하십시오.라이브 출생보다 크거나 같은 숫자를 입력하십시오. 0.낙태보다 크거나 같은 숫자를 입력하십시오. 0.Miscarriages보다 크거나 같은 숫자를 입력하십시오. 0.사산보다 크거나 같은 숫자를 입력하십시오. 0.어금니보다 크거나 같은 숫자를 입력하십시오. 0.이소성보다 크거나 같은 숫자를 입력하십시오. 0.임신에 문제가 있습니까? 가능 아니 그렇다면 설명해주십시오.심부정맥혈전증, 폐색전증, 전치태반, 유착태반, 당뇨병, 자간전증 등마지막으로 생리가 있었던 첫날의 날짜* MM 슬래시 DD 슬래시 YYYY 지금 임신했다고 생각하십니까? 가능 아니 잘 모르겠어요 "예" 또는 "확실하지 않음"인 경우, 귀하가 임신했을 수 있는 이유는 무엇입니까? (해당 사항 모두 체크) 놓친 기간 소변 임신 검사 초음파 기타 알레르기(식품/의약품)(항생제에 대한 반응 포함) 가능 아니 알레르기최근에 심한 알레르기 반응을 보인 적이 있습니까? 가능 아니 보통 에피 펜을 가지고 다니나요? 가능 아니 빈혈증 가능 아니 HGB 수마취 문제 가능 아니 천식 / 폐 질환 가능 아니 출혈 장애 가능 아니 혈우병 가능 아니 혈액 희석제를 복용하고 있습니까? 가능 아니 바디 / 페이셜 피어싱 가능 아니 유방 덩어리 가능 아니 C- 섹션 가능 아니 연도 / 이유 나열게자리 가능 아니 현재 모유 수유 가능 아니 우울증, 불안, 정신 건강 또는 정신적 문제 가능 아니 당뇨병* 가능 아니 인슐린 의존성? 가능 아니 마지막 A1C 읽기섬유종 가능 아니 두통 / 현기증 / 편두통 가능 아니 전조 증상을 동반한 편두통을 경험하시나요? 번쩍이는 불빛이나 지그재그 선, 귀울림, 저림/무감각 등의 증상이 나타납니다. 가능 아니 심장병 / 심장 마비 가능 아니 고혈압 가능 아니 약물로 혈압 조절? 가능 아니 높은 콜레스테롤 가능 아니 HIV / AIDS 가능 아니 신장 / 방광 문제 가능 아니 간 질환 / 간염 가능 아니 악성 고열 가능 아니 Pap Smear를 받았습니까? 가능 아니 출간연도결과 비정상 / HPV?골반 감염 / PID 가능 아니 발작 / 신경 학적 문제 가능 아니 최근 발작? 가능 아니 심각한 부상 가능 아니 심각한 부상 - 세부 정보성병 감염 가능 아니 성병 감염 – 정보위 / 장 문제 가능 아니 뇌졸중, DVT, 폐색전증 또는 혈전 가능 아니 수술 가능 아니 수술 - 세부 정보갑상선 문제 가능 아니 난소 낭종 / 종양 가능 아니 시력 / 눈 문제 가능 아니 기타 건강 상태 / 문제 가능 아니 기타 의학적 상태/문제 - 세부 정보당신은 당신의 Rh 혈액형을 알고 있나요?* Rh 양성 Rh 음성 알 수 없는 섹스로 인해 통증이나 출혈이 있습니까? 가능 아니 현재 약물, 허브, 다이어트 약, 미네랄 또는 비타민을 모두 나열하십시오.*GLP-1 제제, 혈액 희석제, 당뇨병 약, 심장약 또는 기타 약물을 복용 중인지 알려주셔야 합니다.성 파트너 남성 컬렉션 여성 컬렉션 모두 알코올 사용 가능 하루 음료알코올 - 마지막 사용담배 사용 가능 일일 팩담배 - 마지막 사용기분 전환 용 약물 사용 (마리화나 제외) 가능 마취를 원하시는 경우 이 점을 알아두시는 것이 중요합니다.유형마지막 사용성적, 신체적, 정서적 또는 언어 적 폭력 / 학대를 경험합니까? 가능 아니 폭력 / 학대에 대한 추천 / 도움을 원하십니까? 가능 아니 자주 먹을 것이 부족한 경우 이 상자를 클릭하세요. 가능 가족 병력-부모 및 형제 자매 전용 당뇨병 출혈 또는 응고 장애 유방암, 자궁 경부암, 난소 암 또는 자궁암 고혈압, 뇌졸중, 심장병 첫 생리 기간은 몇 살 이었습니까?보다 크거나 같은 숫자를 입력하십시오. 0.매월 출혈이 있습니까? 가능 아니 며칠 동안?흐름은 다음과 같습니다. 무거운 보통 빛 피임 기록어떤 방법을 시도해 보셨습니까? 해당되는 모든 것을 체크하세요 알약 패치 반지 샷 / 데포 IUD 임플란트 자궁 경부 캡 횡격막 콘돔 살정제 불임 인식 취소 기타 기타 피임약현재 방법피임에 문제가 있습니까?내가 시작하고 싶은 방법2003년 HIPAA 규정에 의해 제정된 개인정보 보호 기준은 환자 데이터의 개인정보 보호 및 보안을 다룹니다. 의료 양식* 이 확인란을 선택함으로써 본인은 내 병력에 대한 완전하고 정확한 정보를 제공했음을 인정하고 Falls Church Healthcare Center가 치료, 지불 및 건강 관리 목적으로 만 내 정보를 사용할 수 있도록 승인합니다. * 이 상자에있는 정보는 버지니아 주 보건부의 생명 기록부로 제출됩니다. 식별 정보는 제출되지 않습니다.군 페어팩스 알링턴 라우던 프린스 윌리엄 기타 기타 거주 카운티 / 지역최고 등급 / 학위 수료경주 블랙 / 아프리카 계 미국인 백인 / 백인 아메리카 원주민 또는 알래스카 원주민 하와이 또는 기타 태평양 섬 주민 아시아 (출생 국가를 기재해 주세요) 원산지 기재혼혈 (모두 기재)인종 : 히스패닉 출신 국가인종 : 기타 출신 국가 대안, 이익 및 위험의 공개다음 내용을 읽고 아래의 상자를 체크하여 이 정보를 받았음을 표시해 주세요. 여기에서이 문서의 PDF를 얻을 수도 있습니다. (영어 / Español) Falls Church Healthcare Center는 약물(9-11주까지) 또는 시술적 낙태(15주까지)를 통해 낙태 관리 서비스를 제공합니다. 이 정보를 주의 깊게 검토하고 당사 웹사이트의 환자 센터에서 추가 정보와 비디오를 검토하세요. 가상 텔레헬스 약속 중 또는 낙태 관리 당일에 환자 교육자와 이 중요한 정보에 대해 논의할 기회가 있습니다. 낙태 치료의 대안: 환자가 임신에 대한 정보에 입각한 선택을 하기 위해 대안, 이점 및 위험을 고려할 수 있다고 믿습니다. 임신 중이라면 세 가지 기본적인 선택이 있습니다. 선택 A: 임신을 계속하여 부모가 됩니다. 선택 B: 임신을 계속하고 가족 내에서 또는 기관을 통해 임시 위탁 보호 또는 입양을 준비합니다. 선택 C: 낙태를 통해 지금 임신을 종료합니다. Falls Church Healthcare Center는 낙태 치료 외에도 유산 관리, 임시 산전 관리, 산전 관리 추천 및 입양 지원 서비스를 산부인과 및 생식 건강 진료의 일환으로 제공합니다. 어떤 낙태 치료 방법을 선택할지에 대한 결정은 완전히 개인적인 선택입니다. 임신을 종료하는 데는 두 가지 일반적이고 매우 안전한 방법이 있습니다. 약을 복용하는 약물 낙태. 하나는 진료실에서, 다른 하나는 집에서 시행합니다. 임상의가 진료실에서 흡인 기술을 사용하여 자궁을 비우는 시술적 낙태 낙태 치료의 이점: 낙태는 개인에 따라 다양한 이점이 있습니다. •낙태는 언제, 어떻게 임신하고 싶은지 결정할 수 있는 자유를 줍니다. •낙태는 약물 낙태이든 시술적 낙태이든 시술 후 짧은 시간 내에 정상적인 활동을 재개할 수 있게 해줍니다. •낙태는 경제적, 정서적, 신체적 건강을 고려하여 임신하기 가장 좋은 시기를 계획/선택할 수 있게 해줍니다. 약물 낙태의 이점. 임신을 종료하는 안전하고 효과적인 방법입니다. 집에서 사생활을 보호하면서 완료할 수 있으며 골반 검사가 필요하지 않습니다. 약물 낙태는 얼마나 효과적일까요? 임신 기간에 따라 다릅니다. 아래 상자는 임신 주별로 약물 낙태가 얼마나 효과적인지 알려줍니다. 8주 이하 98회 중 약 100회 8~9주 96회 중 약 100회 9~10주 91회 중 약 93~100회 시술적 낙태의 이점: 임신을 종료하는 안전하고 효과적인 방법입니다. 흡인 시술을 통해 진료실을 떠날 때까지 낙태가 완료됩니다. 흡인 낙태는 얼마나 효과적입니까? 이 시술은 거의 100% 효과적이며 시술 후 진료실을 떠날 때 더 이상 임신하지 않을 것으로 예상할 수 있습니다. 임신 및 낙태 관리의 위험 : 일반 안전: 이용 가능한 최상의 의학적 증거에 따르면, 낙태는 치과 시술이나 성형 수술보다 안전하고 출산보다 훨씬 안전합니다. 그 증거에 따르면, 미국에서는 여성이 낙태 중보다 출산 시 사망할 가능성이 약 15~25배 더 높습니다. (National Abortion Federation) 일반적인 위험: 모든 의료 시술에는 알려진 위험과 알려지지 않은 위험이 있습니다. 임신이 낙태, 유산 또는 출산으로 끝나든 위험, 합병증, 부작용이 발생할 수 있습니다. 임신이 낙태, 유산 또는 출산으로 끝나든 건강에 위험이 있습니다. 대안, 이점 및 위험을 따져보는 것은 개인적인 과정입니다. 결정에 대해 확신이 서지 않으면 당사 웹사이트(fallschurchhealthcare.com)를 다시 참조하십시오. 사망을 포함한 임신 합병증은 유도 낙태보다 출산으로 인해 더 큽니다. 시술적 유산을 받는 환자: 97%는 합병증이 없다고 보고했습니다. 2.5%는 진료실에서 처리할 수 있는 사소한 합병증이 있었고, 0.5% 미만은 추가 시술 및/또는 입원이 필요한 더 심각한 합병증이 있었습니다. 약물 유산을 받는 환자는 0.5% 미만의 사례에서 심각한 합병증이 발생하여 우수한 안전 프로필을 가지고 있습니다. (National Abortion Federation) 유산에는 모든 의료 시술과 마찬가지로 위험이 따릅니다. •감염 위험: 유산(자연적, 수술적 또는 약물적)과 월경 및 출산은 감염 위험을 증가시키는 상황을 만듭니다. 대부분의 감염은 즉시 식별되면 항생제로 성공적으로 치료됩니다. •투여된 약물로 인한 알려진 부작용 및 알려지지 않은 부작용 •합병증에 대한 응급 치료 •나팔관(자궁외) 임신 •출혈 •감정적 반응 특정 위험: 흡인 낙태(시술적) 중 자궁 입구(자궁경부)를 매끄럽고 둥근 도구(확장기)로 천천히 엽니다. 그런 다음 부드러운 흡인(흡입)을 사용하여 임신을 제거합니다. 흡인 낙태는 매우 안전하고 성공적이며 모든 환자의 99% 이상이 완전 낙태를 경험합니다. 드물기는 하지만 미국과 캐나다 전역에서 기록된 가능한 부작용(합병증)은 다음과 같습니다. •자궁혈종: 1건 중 100건. 지속적인 출혈과 심한 경련을 유발하는 자궁에 축적된 혈전. 반복적인 흡인 시술, 약물 또는 간단한 모니터링으로 쉽게 치료할 수 있습니다. •자궁 감염: 1건 중 100건. 항생제로 일상적으로 치료합니다. •자궁경부 파열: 1건 중 500건. 시술 중 자가 치유되거나 봉합으로 수리할 수 있습니다. •천공: 1건 중 1,000건. 자궁벽이나 다른 장기의 천자나 파열. 자가 치유될 수도 있고, 수술적 수리 또는 드물게 자궁적출술(1건 중 10,000건)이 필요할 수 있습니다. •낙태 실패: 3건 중 1,000건. 임신이 계속되어 낙태를 반복해야 합니다. 실패 위험: 연구에 따르면 낙태 실패는 드물지만 추가 비용 없이 센터에서 쉽게 완료할 수 있습니다. 치료는 추가 약물, 반복 검사 또는 반복 흡인일 수 있습니다. •불완전 낙태: 1건 중 100건. 임신으로 인한 혈전이 자궁에 남습니다. 반복 흡인 절차, 약물 또는 간단한 모니터링으로 쉽게 치료할 수 있습니다. •과도한 출혈: 1건 중 2,000건. 수혈이 필요할 수 있습니다. •사망: 1건 중 160,000건. 이러한 드문 사망은 일반적으로 마취제, 약물, 색전증, 치료되지 않은 감염 또는 통제할 수 없는 출혈에 대한 부작용과 같은 결과로 발생합니다. 약물 낙태("알약") 시 임신을 종료하기 위해 두 가지 약물을 사용합니다. 미페프리스톤은 병원에서 복용합니다. 미소프로스톨은 집에서 복용하여 자궁이 종료된 임신을 배출하도록 돕습니다. 약물 낙태는 매우 안전하고 성공적입니다. 모든 환자의 96% 이상이 2주 이내에 임신이 완전히 배출됩니다. 드물지만 가능한 부작용(합병증)은 다음과 같습니다. • 임신을 종료하는 약물의 실패: 100건 중 6건 미만. 실패하면 낙태를 완료하기 위해 재치료 또는 흡인 절차가 필요합니다. • 불완전 낙태: 100건 중 1건. 임신 산물의 불완전한 배출은 자궁을 완전히 비우기 위해 추가 약물, 모니터링 또는 흡인 절차가 필요할 수 있습니다. • 과도한 출혈: 100건 중 1건 미만. 추가 약물, 모니터링 또는 흡인 절차가 필요할 수 있으며, 극히 드물게 수혈이 필요할 수 있습니다. •자궁 감염: 200건 중 0.001건 미만. 항생제 사용이 필요합니다. •Clostridium sordellii에 의한 독성 쇼크 감염으로 인한 사망(미국 및 캐나다에서 XNUMX% 미만의 사례에서 발생). •실패 위험: 연구에 따르면 느리거나 실패한 유산은 드물지만 추가 비용 없이 센터에서 쉽게 완료할 수 있습니다. 치료는 추가 약물, 반복 검사 또는 흡인 절차일 수 있습니다. 약물 유산이 실패할 경우 추가 치료에 동의하는 것이 중요합니다. •알려드립니다: 약물 유산을 되돌릴 수 있다는 검증 가능한 의학적 증거는 없습니다.나는 대안, 혜택, 위험 및 부작용의 공개를 받았음을 인정합니다.* 나는 대안, 혜택, 위험 및 부작용에 대한이 공개를 받고 읽었 음을 인정합니다. * 서명 의료 치료에 대한 승인 및 동의동의 양식의 PDF 사본을 검토하려면 여기에서 찾을 수 있습니다 (영어/Español). 동의를 표시하거나 이해를 확인하기 위해 각 진술 뒤에있는 상자에 이니셜을 입력하십시오.파트 I. 일반 정보환자로서 저는 폴스 처치 헬스 케어 센터 (FCHC)에서 제공 할 건강 상태 및 의료 계획에 대한 정보를받을 권리가 있습니다.본인은 환자 교육자 또는 임상의와상의하여 본인의 건강 상태와 본인의 치료에 대한 절차 및 치료뿐만 아니라 본인과 관련된 대안, 혜택, 위험 및 부작용을 검토하는 데 동의합니다. 계획된 치료.임신에는 낙태, 입양 및 육아의 세 가지 옵션이 있습니다. 낙태에는 두 가지 방법이 있습니다 : 약물 낙태 (약 사용)와 절차 적 낙태 (흡인 사용). 이러한 옵션에 대해 FCHC 직원과 논의 할 것입니다.나는 내가 선택한 시술 전에 첫 번째 약을 받기 전에 언제든지 마음을 바꿀 수 있습니다.FCHC 의료진은 내 의료 기록의 전체 또는 일부를 공개 할 수 있습니다. 1) 지속적인 치료 또는 치료를 지원하기 위해, 2) HIPPA를 준수하는 Virginia Department of Health에서 요구하는대로, 3) 내 보험 회사에서 요구하는 경우 FCHC가 서비스 비용을 청구하도록 승인했습니다. 본인은 FCHC에 서면 통지를 제공하여이 승인을 철회 할 수 있습니다.FCHC (보안 공급 업체 문자 서비스를 통해)는 SMS 문자 메시지로 저에게 연락 할 수 있습니다. 문자 메시지에는 약속 알림 및 기타 치료 관련 메시지가 포함될 수 있습니다. 귀하의 전화 번호는 외부에 공개되지 않습니다. SMS 문자 메시지를 수신하지 않으려면 언제든지 STOP에 답장하거나 FCHC에 서면 통지를 제공 할 수 있습니다.제공 및 수신한 서비스에 대한 고려 사항으로, 저는 Falls Church Healthcare Center에 해당 서비스 수수료에 따라 지불하는 데 동의합니다. 완료된 의료, 상담, 원격 진료 및 실험실 서비스에 대한 지불은 환불되지 않습니다. 신용 카드/직불 카드 지불이 거부되거나, 환불되거나, 사기성인 경우, 저는 책임이 있으며 Falls Church Healthcare Center에서 제공 및 수신한 서비스의 총 가격에 대해 추궁을 받을 수 있음을 인정합니다.파트 II. 의료 정보본인은 계획된 치료, 마취 동의, 퇴원 및 후속 조치 지침 및 FCHC의 환자 포털에서 제공되는 비디오와 관련 될 수있는 대안, 혜택, 위험 및 부작용을 검토했습니다. 본인은 원격 의료를 통해 또는 직접 FCHC 환자 교육자와이 정보를 다시 검토 할 수 있습니다. 본인의 의료 서비스에 대한이 정보의 사본을 요청하고받을 수 있습니다.이 상자에 이니셜을 넣어주세요모든 의료 절차에는 알려진 위험과 알려지지 않은 위험이 있습니다. 임신이 낙태, 유산 또는 출산으로 끝나 든간에 위험 (합병증)은 극히 드물지만 사망 위험을 포함하여 드물지만 가능합니다. 사망을 포함한 임신 합병증은 낙태 유도보다 출산으로 인해 더 큽니다.이 상자에 이니셜을 넣어주세요나는 환자 교육자 또는 임상의에게 내가 사용하는 모든 약물과 약물을 공개 할 것입니다. 메타돈, 메탐페타민, 헤로인, 코카인 및 기타 약물을 사용하면 약물 및 마취 위험으로 인한 부작용이 증가 할 수 있습니다.이 상자에 이니셜을 넣어주세요파트 III. 선언 및 동의대안, 혜택, 위험 및 부작용을 고려한 후 낙태 서비스를 요청합니다.이 상자에 이니셜을 넣어주세요제가 자격이 된다면, 제가 원하는 임신 중절 유형은 다음과 같습니다. 면허가있는 의사가 시행하는 국소 마취제를 사용한 흡인 절차 적 유산 (각성) 면허가있는 마취 임상의가 투여하는 정맥 (IV) 진정제와 함께 흡인 절차 적 유산 (수면) 면허가있는 의사가 조제한 미페프리스톤 / 미소 프로 스톨을 사용한 약물 낙태 위의 상자 중 하나를 선택해 주세요.계획된 것과 다른 추가 또는 다른 절차 또는 테스트가 필요한 기타 또는 다른 조건이 절차 중에 발견 될 수 있습니다. 가능할 때마다 이러한 결과가 나와 논의 될 것임을 이해합니다. 본인의 건강을 보장하기 위해 이러한 서비스를 제공하는 데 동의합니다.이 상자에 이니셜을 넣어주세요안전하게 임신을 중단하기 위해 약물을 투여 할 수 있습니다. 투약 전에 약물을 확인하고 설명합니다.이 상자에 이니셜을 넣어주세요초음파 : 임신이 자궁 (자궁외 아님)에 있는지 확인하고 임신 연령을 확인하기 위해 초음파를 시행 할 수 있습니다. 이 초음파는 임신이 건강한지 성별인지를 결정하지 않습니다. 임신이 단일인지 복합인지 조언받을 수 있습니다.이 상자에 이니셜을 넣어주세요다태임신인지 알고 싶습니다. 아니 가능 위의 상자 중 하나를 선택해 주세요.통증 조절 : 국소 마취제 (리도카인) 또는 IV 진정제 (프로포폴)는 낙태시 통증 완화를 위해 사용할 수 있습니다. IV 진정으로 인한 위험은 드물며 FCHC 마취 임상의가 검토합니다. 나는 IV 진정제를받은 후 아침까지 자동차를 운전하거나 기계를 조작하거나 중요한 결정을 내리지 않을 것입니다.이 상자에 이니셜을 넣어주세요나는 환자 교육자 또는 임상의에게 내가 사용하는 모든 약물과 약물을 공개 할 것입니다. 메타돈, 메탐페타민, 헤로인, 코카인 및 기타 약물을 사용하면 약물 및 마취 위험으로 인한 부작용이 증가 할 수 있습니다.이 상자에 이니셜을 넣어주세요검사실: FCHC에서는 Rh 혈액형 검사를 하지 않는 것으로 알고 있습니다. Rh 면역글로빈(로감 주사)은 임신 12주 이상인 경우에만 필요합니다.이 상자에 이니셜을 넣어주세요다음 중 하나에 해당하는 경우 Rh 면역 글로불린(Rhogam) 투여 및 추가 비용에 동의합니다. 1) 임신 12주 미만이고, 혈액형이 Rh 음성임을 본인이 직접 신고하고 Rh 면역 글로불린 투여를 요청한 경우, 또는 2) 임신 12주가 지난 경우. 12주 이후에는 Rh 면역 글로불린 접종을 면제받을 수 있으며, Rh 양성 판정을 받은 검사 결과를 제출해야 합니다.이 상자에 이니셜을 넣어주세요관습적이고 일반적인 의료 관행에 따라 FCHC는 시술 중에 제거 된 조직을 폐기 및 / 또는 검사 할 수 있습니다.이 상자에 이니셜을 넣어주세요FCHC 의료 책임자 Daniel Noonan MD 및 / 또는 기타 FCHC 임상의 및 의료 보조원이 제가 요청한 의료 서비스, 치료 및 절차를 제공 할 수 있습니다. FCHC는 교육 시설이므로 의료 거주자, 의대생, 임상 외래 환자 및 / 또는 Doulas가 FCHC 임상의의 지시와 감독하에 내 치료를 관찰 및 / 또는 참여할 것임을 이해합니다.이 상자에 이니셜을 넣어주세요본인은 본인이 선택한 시술 전에 첫 번째 약을 받기 전에 언제든지 동의를 철회 할 수 있습니다.이 상자에 이니셜을 넣어주세요답이없는 질문, 우려 사항 또는 의료 문제가있는 경우 FCHC에 703-532-2500 (주간 전화 번호)으로 전화하고 긴급한 의료 문제의 경우 근무 시간 외 전화 번호 (410-631-1600)로 전화 할 것입니다.이 상자에 이니셜을 넣어주세요응급 치료를 받거나 다른 곳에서 치료를 계속받는 경우 비용이나 수수료가 본인의 책임 일 수 있음을 이해합니다 (보험으로 보장되지 않는 경우).이 상자에 이니셜을 넣어주세요면허를 소지 한 임상의는 치료 또는 낙태의 최종 결과에 대해 약속하거나 보장 할 수 없습니다.이 상자에 이니셜을 넣어주세요나는 의료 치료 및 치료에 대한 사전 동의를 제공하기에 충분한 정보를 가지고 있습니다. 내 모든 질문에 만족스럽게 답변했습니다.이 상자에 이니셜을 넣어주세요각 공란에있는 내 이니셜은 내가 읽었거나 (또는 나에게 읽었 음), 이해했으며, 이니셜을 쓴 각 진술에 동의 함을 나타냅니다.본인의 서명은 본인이 FCHC가 위에서 요청하거나 표시된 치료, 절차 및 치료를 제공하는 것에 동의하고 승인 함을 나타냅니다.이 상자에 이니셜을 넣어주세요서명 귀하는 절차적 임신중절에 대한 선호도를 선택했습니다. 다음 마취 동의서를 읽어주세요.현재 임신 중절 시술 유형을 모르시겠다고 하셨습니다. 괜찮습니다! 시술적 임신 중절을 선택하시는 경우, 아래 마취 동의서를 자세히 읽어보시고, 이 양식 수령 확인란에 체크해 주세요.마취 및 진정 동의서나는 환자 또는 환자의 법정 대리인으로서 내가 경험할 수있는 통증과 불편 함을 최소화하기 위해 보류중인 시술에 대해 국소 마취 또는 IV 진정 서비스를 요청합니다. 주의 깊게 읽으십시오 • 모든 형태의 마취에는 약간의 위험이 수반되며 내 시술, 치료 또는 마취 결과에 대해 보장 할 수 없음을 이해합니다. 마취의 일반적인 위험 중 일부는 두통, 인후통 및 쉰 목소리, 메스꺼움 및 구토, 근육통, 눈 부상 / 시력 상실, 다른 방법으로 전환해야하는 불완전하거나 부적절한 신경 차단입니다. • 또한기도를 안전하게 보호하기위한 도구는 치아 골절 또는 손실, 브릿지 작업, 의치, 크라운, 충전물 및 / 또는 입술과 잇몸의 손상을 포함하여 불가피하게 치아 손상을 초래할 수 있습니다. • 나는 폴스 처치 의료 센터 환경에서 더 심각한 위험이 극히 드물다는 것을 이해합니다. 그러나 여기에는 혈압, 출혈, 감염, 약물 반응, 신경 손상, 마취 하의 의식, 심장 마비, 뇌의 변화가 포함될 수 있습니다. 손상, 마비, 뇌졸중 또는 사망. • 나는 마취를받는 동안 내 건강과 안전을 제공하기 위해 침습적 모니터링 또는 추가 마취 개입이 필요한 상태가 발생할 수 있음을 이해합니다. • 본인은 담당 마취 전문의 또는 CRNA (공인 공인 간호사 마취 전문의)가 폴스 처치 의료 센터의 의료 책임자 또는 지명 된 의사 또는 담당 의사의 지시에 따라 내 치료를 직접 제공한다는 것을 이해합니다. • 버지니아 법령 5-412-160에서 요구하는대로, 귀하의 마취 및 치료에 사용되는 약품, 약품 및 그 혜택과 위험의 목록이 제공됩니다. 진정제와 함께 모니터링 된 마취 관리예상 결과: 불안과 통증, 부분적 또는 전체적 기억 상실증을 줄입니다.기술 : 약물을 혈류에 주입하거나 다른 경로를 통해 반 의식 상태를 생성합니다.희귀 한 위험 : 의식을 잃은 상태, 눌린 호흡, 혈관 손상. 진정제없는 지역 마취예상 결과: 일시적인 감각 상실 및 / 또는 지역 영역의 움직임.기술 : 자궁 경부 또는 치료할 부위에 주사하는 약물입니다.희귀 한 위험 : 감염, 경련, 지속적인 무감각, 잔류 통증, 혈관 손상. 환자 또는 법적 대리인 인증 : 나는 마취에 대한 이전의 부작용을 공개했으며 내 알레르기를 공개했습니다. 내가 사용하는 모든 약물과 약물을 공개했습니다. 메타돈, 메탐페타민, 헤로인, 코카인 및 기타 약물을 사용하면 마취 위험이 증가 할 수 있음을 이해합니다. 이에 본인은 국소 마취 또는 IV 진정제를받는 데 동의하며 FCHC의 면허가있는 진정 임상의 또는 의사가이를 투여하는 것을 승인합니다. 본인은 또한 필요에 따라 적절하다고 판단되는 대체 마취 유형에 동의합니다. 나는이 문서의 내용을 이해하고, 그 조항에 동의하고, 마취 투여에 동의하며, 그 위험과 이점에 대해 잘 알고 있습니다. 나는 어떤 질문이라도 할 수있는 기회가 주어졌습니다. 내 모든 질문에 만족스럽게 답변했습니다. 이 확인란을 선택함으로써 본인은 직접 방문 예약 중에 서명 될 마취 동의 양식을 받고 검토했음을 인정합니다.* 이 확인란을 선택함으로써 본인은 직접 방문 예약 중에 서명 될 마취 동의 양식을 받고 검토했음을 인정합니다. * 보도약물 낙태에 관심을 표시하셨습니다. 아래의 사후 관리 지침을 참조하십시오. 질문이있는 경우 환자 교육자와 이에 대해 논의 할 수 있습니다. 오늘 FCHC에서: FCHC에서 진료를 받는 동안 낙태약(미페프리스톤)을 투여받았습니다. 이로 인해 출혈이 발생할 수 있습니다. 48시간 이내 집에서: 출혈이 시작되었더라도 집에서 지시에 따라 복용할 미소프로스톨 정제 4정을 제공받았습니다. 예상되는 것 • 약물 낙태 치료 동안 경련, 출혈 및 얼룩이 예상됩니다.• 집에서 미소프로스톨을 복용한 후 2~48시간 후에 심각하거나 가벼운 출혈과 4~8시간 지속되는 경련이 증가합니다.• 일반적인 생리 주기보다 훨씬 심한 경련이 흔하며, 특히 혈전과 임신 조직이 배출됩니다.• 오한, 발열, 메스꺼움, 구토 및/또는 설사는 약물의 일반적인 부작용입니다.• 출혈은 48시간 이내에 감소합니다. 불규칙한 출혈과 얼룩은 다음 생리까지 6~8주 동안 계속될 수 있습니다.• 지속적인 얼룩과 출혈이 걱정되면 전화해 주십시오.2주차 후속 건강 보고서에 기록할 수도 있습니다.• 임신 호르몬은 점차 감소하므로 임신 증상은 10~14일 이내에 가라앉지만 소변 호르몬 검사는 4~6주 동안 계속 양성으로 나타납니다. 피해야 할 것 • 시술 중 패드를 사용하여 출혈을 모니터링해야 합니다. FCHC는 출혈이 느려지고 얼룩만 보일 때까지 탐폰이나 월경 주기 컵을 피하라고 제안합니다. • 의사와 상의하지 않고는 질 약물이나 좌약을 사용하지 마십시오. 관장하지 마십시오. • FCHC는 향후 7일 동안 성생활을 삼가라고 제안합니다. 빠르고 쉽게 회복하는 방법 • 가능한 한 빨리 정상적인 활동으로 돌아가세요. 침상 안정이 필요하지 않습니다. 샤워와 목욕을 할 수 있습니다. • 신선한 공기를 마시고 운동을 하세요. 규칙적인 산책과 가벼운 운동은 경련을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다. • 이부프로펜으로 경련을 치료하세요. 복부나 허리 아래에 냉찜질이나 온열 패드를 놓으면 도움이 됩니다. 복부를 마사지하여 불편함을 완화할 수도 있습니다. • 격렬한 활동(무거운 물건 들어올리기, 운동)은 출혈을 증가시킬 수 있습니다. 이는 정상적인 현상입니다. 추가 중요 정보 • 낙태 후 4-8주 후에 생리가 올 것으로 예상할 수 있습니다. • 첫 번째 생리는 더 많고 길어지며, 평소보다 더 심한 경련과 함께 작은 혈전이 포함될 것입니다. 이는 정상적인 현상입니다. • 피임 정보: www.bedsider.org/methods . 임신은 다음 생리 전에 발생할 수 있습니다. • 소변 임신 hCG 호르몬 검사는 최대 4-6주까지 양성입니다. 걱정되면 전화하십시오. • 지속적인 산부인과 서비스에 대한 할인된 요금을 이용할 수 있습니다. 다음과 같은 증상이 나타나면 연락주세요. • 지속적인 열 - 100.4시간 이상 3도 이상 • 약으로 호전되지 않는 심한 경련이나 통증 • 매우 심한 출혈: 2시간 이상 매시간 생리대 3개를 적셔야 하는 경우 • 미소프로스톨 복용 24시간 후에도 지속적인 구토 또는 설사 • 미소프로스톨 복용 48시간 후에도 심한 권태감이나 쇠약 • 2주 후에도 지속적인 임신 증상 또는 8주까지 생리가 없는 경우집에서는 어떤 일이 일어날 수 있나요? 출혈: 5~7일 동안 지속되는 출혈을 경험한 다음, XNUMX주일 이상 지속되는 얼룩이 생길 수 있습니다. 출혈량은 사람마다 다릅니다. 일부 환자의 경우 출혈이 멈추었다가 며칠 동안 다시 시작됩니다. 다른 환자는 전혀 출혈이 없을 수도 있습니다. 출혈하는 동안 혈전이 나오는 것은 정상입니다. 얼룩은 다음 월경 주기까지 지속될 수 있습니다. 생리통: 많은 환자들이 생리 주기와 비슷하거나 더 심한 생리통을 경험합니다. 필요에 따라 이부프로펜, 나프록센 또는 아세트아미노펜이 함유된 일반의약품을 복용하여 불편함을 완화할 수 있습니다. 이러한 약은 제조업체의 지시에 따라 복용하십시오. 호르몬 변화: 임신 호르몬은 점차 감소하고, 임신 증상은 10~14일 이내에 가라앉습니다. 피해야 할 것은? • 시술 후 패드를 사용하여 출혈을 모니터링해야 합니다. FCHC는 출혈이 느려지고 얼룩만 보일 때까지 탐폰이나 월경 주기 컵을 피하라고 제안합니다. • 의사와 상의하지 않고는 질 약물이나 좌약을 사용하지 마십시오. 관장하지 마십시오. • 정맥 진정제를 투여한 경우 24시간 동안 운전을 피하십시오. • FCHC는 향후 7일 동안 성생활을 자제할 것을 제안합니다. 빠르고 쉽게 회복하려면 어떻게 해야 합니까? • 가능한 한 빨리 정상적인 활동으로 돌아가십시오. 침상 안정이 필요하지 않습니다. 샤워와 목욕을 할 수 있습니다. • 신선한 공기를 마시고 운동을 하십시오. 규칙적인 산책과 가벼운 운동은 경련을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다. • 이부프로펜으로 경련을 치료하십시오. 항문이나 허리 아래에 냉찜질이나 온열 패드를 놓으면 도움이 됩니다. 복부를 마사지하여 불편함을 완화할 수도 있습니다. • 격렬한 활동(무거운 물건 들어올리기, 운동)은 출혈을 증가시킬 수 있습니다. 이는 정상적인 현상입니다. 추가 중요 정보 • 낙태 후 4-8주 후에 생리가 올 것으로 예상할 수 있습니다. • 첫 번째 생리는 더 많고 길어지며, 평소보다 더 심한 경련과 함께 작은 혈전이 포함될 것입니다. 이는 정상적인 현상입니다. • 피임 정보: www.bedsider.org/methods • 임신은 다음 생리 전에 일어날 수 있습니다. • 소변 임신 hCG 호르몬 검사는 최대 4-6주까지 양성일 수 있습니다. 걱정되면 전화하십시오. • 지속적인 산부인과 서비스에 대한 할인된 요금을 이용할 수 있습니다. 다음과 같은 증상이 나타나면 연락하세요. • 지속적인 열 - 100.4시간 이상 3도 이상 • 약으로 호전되지 않는 심한 지속적인 경련이나 통증 • 매우 심한 출혈: 매시간 대형 생리대를 적시거나 호두 크기 이상의 큰 혈전이 4개 이상 2시간 이상 배출되는 경우 • 24시간 동안 지속되는 구토 또는 설사 • 2주 후에도 지속적인 임신 증상 • 8주차까지 생리가 없는 경우이 확인란을 선택함으로써 낙태 후 치료 지침을 받고 검토했음을 인정합니다. 환자 교육자와 함께 이것을 검토 할 기회를 갖게 될 것입니다.* 이 확인란을 선택함으로써 낙태 후 치료 지침을 받고 검토했음을 인정합니다. 환자 교육자와 함께 이것을 검토 할 기회를 갖게 될 것입니다. * 보험 승인 양식낙태 치료 비용의 일부 또는 전부를 보험이 사용합니까?* 가능 아니 낙태에는 메디케이드나 정부 보험을 사용할 수 없습니다. 동의 – 보험* 이 확인란을 선택함으로써 본인은이 참여 및 승인 계약을 읽고 이해했으며 이에 동의 함을 인정합니다.*내 보험 사용: Falls Church Healthcare Center(FCHC)는 귀하를 위한 서비스로, 귀하의 등록된 보험사에 귀하의 의료비 지불을 청구합니다. 귀하의 보험 회사의 선의 사전 승인, 확인, 인증 및 보장 승인과 보고된 공제금, 공동보험 및 공제금에 의존하지만 FCHC가 귀하의 청구를 제출하면 귀하의 보험 회사가 청구를 거부하거나 일부 서비스가 보장되지 않을 수 있습니다. 귀하의 보험 플랜은 귀하와 귀하의 보험 회사 간의 계약입니다. 우리는 귀하에게 미지급 잔액에 대한 책임을 물어야 합니다. 귀하의 보험에 귀하의 보험 회사가 결정하고 서비스 시점에 FCHC가 징수하는 공동보험, 공동보험 또는 공제금이 포함된 경우. 당사 사무실에서 30일 이내에 귀하의 보험 회사로부터 연락이 없으면 지불 지연을 해결하기 위해 귀하의 보험 회사에 연락하는 데 도움을 요청할 수 있습니다. 각 진료소 방문 시 보험 카드와 사진이 부착된 신분증을 제시해 주십시오. 정보 공개 허가: 저는 Falls Church Healthcare Center가 제 의료 기록의 전부 또는 일부를 제 등록된 보험 회사와 환자의 지불 출처와 HIPPA 계약에 따라 진료소 이용 검토를 수행하는 모든 검토 기관에 공개하도록 허가합니다. 또한 Falls Church Healthcare Center에 서면 통지를 제공하여 이 허가를 철회할 수 있음을 이해합니다. 실험실 청구: 귀하의 서비스에는 귀하의 보험 회사에서 요구하거나 임상의가 표준 치료로 요청한 실험실 연구가 포함될 수 있습니다. 귀하의 임상의는 귀하의 치료의 일부로 권장되는 추가 검사에 대해 논의할 것입니다. 검체는 FCHC에서 수집될 수 있지만 이러한 연구는 FCHC에서 수행되지 않고 독립 실험실로 보내져 수행됩니다. 해당 독립 실험실은 귀하의 보험 회사에 별도로 청구서를 제출합니다. 지불되지 않은 공제금, 공동보험 및 공제금과 해당 실험실 연구에 대한 보험 회사의 거부는 독립 실험실에서 별도로 청구되며 귀하의 재정적 책임이 됩니다. 서비스 지불: 저는 FCHC에서 제공한 서비스와 관련된 모든 비용과 수수료에 대해 재정적으로 책임이 있음을 이해합니다. FCHC가 아닌 다른 곳에서 제공하는 실험실 서비스가 있는 경우 실험실에서 별도로 청구하는 비용이 발생할 수 있음을 이해합니다. 또한 Falls Church Healthcare Center의 첫 번째 청구서를 받으면 미지불 금액에 대한 전액 지불이 예상됨을 이해합니다. 청구된 비용에는 미지불 공제금, 청구될 공동보험 금액, 미지불 공제금 및 약물과 마취와 같이 보험 회사에서 보장하거나 거부한 서비스에 대한 모든 수수료가 포함될 수 있습니다. 저는 지불 계획을 마련하도록 요청할 수 있음을 이해합니다. 미지불 잔액에 10%의 연체료가 부과될 수 있음을 이해합니다. 저는 연체된 미지불 잔액을 징수하는 것과 관련된 모든 법률 비용과 징수 서비스 수수료에 대해 재정적으로 책임이 있음을 이해합니다. 혜택 양도: 본인은 본인의 보험 회사가 본인의 의료비를 Falls Church Healthcare Center 또는 그 양수자에게 직접 지불하도록 허가하고 요청합니다. 두 개 이상의 보험 회사에서 초과 지불이 이루어지는 경우, 초과 지불이 해당 지불자에게 전송된다는 것을 이해합니다.서명 HIPAA 개인 정보 보호 관행 : 환자의 권리 및 책임 요약 ➢ 귀하의 의료 정보는 보호됩니다. 이는 기밀로 유지되며 귀하의 치료와 건강을 보장하는 치료를 위해서만 사용되거나 공개됩니다. ➢ 달리 명시되지 않는 한, 당사는 음성 메일 또는 문자 메시지를 통해 귀하의 의료 또는 다음 약속에 관한 메시지를 남길 수 있습니다. ➢ 필요한 경우 보험 회사 및 / 또는 금융 회사에 적절하고 필요한 정보를 제공합니다. ➢ 귀하는 의료 정보가 공개 될 수있는 권한 수정을 포함하여 귀하의 건강 정보 기록에 액세스하고 사본을 얻을 권리가 있습니다. ➢ 귀하의 개인 정보 권리가 침해되었다고 생각되면 불만을 제기 할 수 있습니다. 불만을 제기한다고해서 환자 치료 또는 개인 정보 보호 권리가 침해되지는 않습니다. 불만 제기에 대해 어떠한 조치도 취하지 않습니다. ➢ 이것은 귀하의 개인 정보 보호 관행에 대한 요약입니다. 전문은 오늘 종이나 온라인으로 다음 사이트에서 볼 수 있습니다. fallchurchhealthcare.com/privacy-policy. HIPAA 규정 준수* 이 확인란을 선택함으로써 본인은 개인 정보 보호 권리 요약을 읽었 음을 인정합니다. 저는 폴스 처치 의료 센터의 개인 정보 보호 관행뿐 아니라 제 권리와 책임을 이해합니다. 본인은 FCHC의 환자 권리에 대한 전문이 다음 사이트에서 제공된다는 것을 이해합니다. fallchurchhealthcare.com/privacy-policy 또는 프런트 데스크에 요청하여. * 서명지원하는 언어양식을 어떤 언어로 인쇄 하시겠습니까? 영어 스페인어 양식을 제출하시면 확인 메시지를 받으시기까지 최대 1분 정도 소요될 수 있습니다. 처리해야 할 정보가 많으니 잠시만 기다려 주시고, '제출'을 두 번 이상 클릭하지 마세요. 감사합니다! 감사합니다! 예약 시 직접 방문하여 양식을 검토해 드리겠습니다.반드시 예약을 요청하시거나, 아직 예약을 하지 않으셨다면 703 532 2500으로 전화해 주시기 바랍니다.
