1. 약속 요청
2. 완전한 환자 정보 양식
| 아직 예약을 요청 하셨나요? 그렇지 않은 경우, 를 클릭하십시오 여기에서 지금 확인해 보세요. 환자 정보 양식을 계속하기 전에 예약을 요청하십시오. |
이 프로세스는 완료하기 위해 여러 양식을 안내합니다. 만큼 잘 읽고 볼 정보. 예약을 권장합니다 30 분 프로세스를 완료합니다. 환자 교육자와 함께 이러한 모든 양식과 정보를 검토 할 수 있습니다.
진행 상황을 저장하고 나중에 계속할 수 있는 옵션이 있습니다. 이것을 선택하면 계속할 수 있는 링크가 포함된 이메일을 받게 됩니다. 양식을 시작할 때 사용한 동일한 브라우저에서 계속하십시오. 다른 브라우저에서 계속하면 오류가 발생할 수 있습니다.
이 정보는 다음 순서로 제공됩니다.
- 연락처 정보 : 귀하와 연락 할 수있는 정보와 필요한 경우 긴급 연락처 정보를 요청합니다.
- (낙태 환자 전용) 낙태 유형에 대한 정보 : 이 정보를 검토하시기 바랍니다. 면밀히. 다양한 낙태 절차, 강점 및 과제에 대한 개요를 제공합니다. 이 자료를 검토하고 이해했음을 인정하라는 메시지가 표시됩니다. 선호하는 낙태 유형이있을 수 있지만 결정은 안전과 건강을 보장하기 위해 FCHC의 의료진과상의하여 귀하가 내릴 것입니다.
- 병력 : 가능한 한 철저히 작성하십시오. 예약 전에 환자 교육자 중 한 명과 검토 할 기회가 있습니다.
- (낙태 환자 전용) 인구 통계 정보 : 버지니아 주법을 준수하기 위해 저희 센터는 저희가 보는 낙태 치료 환자에 대한 인구 통계 학적 정보를 수집해야합니다. 이 상자의 정보는 Virginia Department of Health의 Vital records 부서에 제출됩니다. 우리는 제출 식별 정보 없음 이것과 함께.
- (낙태 환자 전용) 낙태의 이점, 대안 및 위험 : 이 문서를 읽고 영수증을 확인하시기 바랍니다. 이 정보를 다운로드 할 수도 있습니다.
- (낙태 환자 전용) 낙태 동의서 : 당사는 귀하가이 내용을 읽고 명시된 조건을 읽고 이해했으며 이에 동의했음을 인정해야합니다. 이 양식을 다운로드 할 수도 있습니다.
- (시술 적 낙태 환자 만 해당) 마취 및 진정 동의서 양식 : 절차 적 낙태를 고려중인 경우이 양식을 검토하고 수령을 확인하시기 바랍니다. 대면 예약시이 양식에 서명합니다.
- (낙태 환자 전용) 낙태 후 치료 지침 : 선택한 낙태 유형에 대한 적절한 지침을 읽으십시오.
- 보험 정보 및 동의 : 보험을 사용하는 경우 당사의 보험 정책을 받고 이해했음을 인정해야합니다.
- HIPAA 개인 정보 보호 정책 : 우리는 센터에서 귀하의 치료와 관련된 개인 정보 보호 관행을 요약합니다. 당사는 귀하가이 개인 정보 보호 정책을 인정하고 귀하가 약속시 인쇄본을받을 수있는 옵션을 제공했음을 요구합니다.
- 전자 서명 및 날짜 : 직접 예약시 등록을 신속히 처리하기 위해 사전에 이러한 양식에 전자 서명 할 수있는 기회를 제공합니다. 대면 예약시 이러한 양식과 서명을 검토 할 기회가 있습니다. 오늘날 이러한 양식을 전자 서명하는 것은 선택 과목.
다시 말하지만 예약시 검토를 위해 이러한 양식을 받게됩니다.
** 노트: 양식을 성공적으로 제출하면 woṃeṇfirst@fallschurchhealthcare.com에서 확인 이메일을 받게 됩니다. 하면 지원 확인 메일을 받으신 후 스팸함을 확인하시고, 그래도 확인이 되지 않으시면 전화(703-532-2500) 또는 홈페이지 문의하기로 연락주시기 바랍니다.