다운로드 용 환자 양식
다음 양식을 PDF 파일로 다운로드 할 수 있습니다.
행정 동의 양식 :
- HIPAA 개인 정보 보호 관행 동의 (영어 / 스페인어)
보험 정보 :
- 보험 해제 및 승인 (영어 / Español)
- 허용되는 보험사 목록 (영어 / 스페인어)
의료 서비스 동의서 :
- 치료 승인 및 동의 (영어 / Español)
- 마취 및 진정 동의 (영어 / Español) (절차 적 낙태에만 해당)
병력 양식 :
환자 정보 :
- 낙태 치료의 대안, 혜택 및 위험 (영어 / Español)
- 애프터 케어 – 약물 (알약) 낙태 (영어 / Español)
- 애프터 케어 – 절차 적 낙태 (영어 / Español)